konsep dokumentasi kebidanan

KONSEP DOKUMENTASI

Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

                Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus-menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam, mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat.

A.      Tujuan dan Fungsi

·         Tujuan dokumentasi kebidanan

 Sebagai sarana komunikasi melalui tulisan yang bersifat permanen , komunikatif, teliti, dan lengkap yang berguana untuk :
a. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam asuhan kebidanan
b. Keefektifan waktu sehingga tidak ada tumpang tindih tugas
2. Sebagai mekanis mempertanggung jawabkan kwalitas dan kebenaran asuhan
3. Sebagai metode pengumpulan data nyang dibuat secara kronologis pengkajian
4. Sebagai saran pelayanan kebidanan
5. Audit untuk memantau kwalitas pelayanan yang diterima klien ( sesuai saran evaluasi utuk klien terhadap asuhan yang dilaksanakan
6. Sebagai sarana untuk meningkatkan disiplin ilmu dalam Tim pelayanan kesehatan ( Metode Pengembangan IPTEK )

·         Fungsi dokumentasi kebidanan

Dokumentasi kebidanan memiliki beberapa fungsi, di antaranya sebagai berikut:

1.    Aspek administrasi, terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2.     Aspek meths, dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3.    Aspek hukum, melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, sama halnya dalam rangka usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Hal tersebut sangat bermanfaat apabila dijumpai suatu masalah yang berhubungan dengan profesi bidan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, karena dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, maka dalam pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh bidan.

4.     Aspek keuangan, dengan adanya dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan pada pasien, dokumentasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan.

5.     Aspek penelitian, dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi pasien. Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.

6.     Aspek pendidikan, dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.

7.     Aspek dokumentasi, berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan.

8.    Aspek jaminan mutu, pengorganisasian data pasien yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu penyelesaian masalah pasien. Selain itu, juga untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.

9.     Aspek akreditasi, melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil diatasi atau tidak. Dengan demikian, dapat diambil suatu kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut. Selain itu, dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita dapat memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan kebidanan.

10. Aspek statistik, informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk rnengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.

11. Aspek komunikasi, komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan, mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam asuhan kebidanan, membantu tenaga bidan untuk menggunakan waktu dengan sebaik-baiknya, serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih. Sebagai alat komunikasi, dokumentasi dapat mewujudkan pemberian asuhan kebidanan yang terkoordinasi dengan baik.

B.      Prinsip Dokumentasi

Dalam melakukan dokumentasi asuhan kebidanan, kita perlu mengetahui aturan atau prinsip umum dalam pembuatan dokumentasi kebidanan agar dapat terlaksana secara efektif dan efisien. Sebelum prinsip-prinsip tersebut diterapkan, ada beberapa persyaratan dokumentasi kebidanan yang perlu diketahui, di antaranya sebagai berikut
Pertama, kesederhanaan. Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
Kedua, keakuratan. Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan. Selain itu, terdapat kejelasan bahwa data yang diperoleh berasal dari pasien. Dengan demikian, dapat ditarik kesimpulan yang otentik dan akurat serta terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.
Ketiga, kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang cliperiksa.
Keempat, ketepatan. Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian dan penggunaan seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap perubahan rencana tindakan, pelayanan kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan yang ditentukan, dan kesesuaian hasil pemeriksaan dengan hasil atau instruksi dokter dan tenaga kesehatan lainnnya, di mana setiap kesalahan dikoreksi dengan baik dan pada tanda bukti pencantuman ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang.
Kelima, kelengkapan. Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap asuhan kebidanan.
Keenam, kejelasan dan keobjektifan. Dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada, bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan. Data untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu.

Setelah mengetahui persyaratannya, perlu diketahui pula beberapa prinsip dalam aplikasi dokumentasi kebidanan, di antaranya sebagai berikut

1.          Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan informasi penting tentang pasien. Rekam medis dipergunakan dalam pendokumentasian asuhan kebidanan untuk memenuhi kewajiban profesional bidan dalam mengomunikasikan informasi penting. Data dalam catatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang kondisi pasien dan pemberian asuhan kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.

2.         Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data. Setiap kali melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas serta waktu pencatatan.

3.       Tulislah dengan jelas dan rapi.
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari kesalahan persepsi. Selain itu, dapat menunjang tujuan dari pendokumentasian, yakni terjalinnya komunikasi dengan tim tenaga kesehatan lain. Tulisan yang tidak jelas dan tidak rapi akan menimbulkan kebingungan serta menghabiskan banyak waktu untuk dapat rnemahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan cedera pada pasien jika ada informasi penting yang disalahartikan akibat ketidakjelasan tulisan tangan.

4.        Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
Pencatatan yang berisi kata-kata yang salah dan tata bahasa yang tidak tepat akan memberi kesan negatif kepada tenaga kesehatan lain. Hal tersebut juga menunjukkan kecerobohan dalam pendokumentasian. Apabila muncul gugatan akan sulit dicari kebenarannya karena tidak adanya bukti yang jelas. Untuk menghindari kesalahan dalam penggunaan kata baku, dapat dilakukan dengan menggunakan kamus kedokteran, kebidanan atau keperawatan, menuliskan daftar kata yang sering salah eja, ataupun menuliskan kalimat yang sering tidak jelas maknanya. Hindari penggunaan kata-kata yang panjang, tidak perlu, dan tidak bermanfaat. Selain itu, identifikasi dengan jelas subjek dari setiap kalimat.

5.        Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan. Dalam pencatatan, penggunaan alat tulis yang baik dengan tinta, baik hitam ataupun biro, dapat membantu tidak terhapusnya catatan. Bila menggunakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang seperti pensil, akan dapat menimbulkan kesalahan-kesalahan interpretasi dalam pencatatan.

6.         Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Sebagian besar rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai daftar singkatan yang disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi seluruh petugas kesehatan yang membuat dokumentasi dalam rekam medis, baik tenaga medis maupun mahasiswa yang melakukan praktik di institusi pelayanan.

7.         Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
Catatan daim bentuk grafik dapat digunakan sebagai pengganti penulisan tanda vital dari laporan perkembangan. Hal ini memudahkan pemantauan setiap saat dari pasien terkait dengan perkembangan kesehatannya.

8.         Catat nania pasien di setiap halaman.
Pencatatan nama pasien pada setiap halaman ‘bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan cara memberi stempel atau label pada setiap halaman dengan menginformasikan identitas pasien.

9.         Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hal ini berkaitan dengan adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang dilindungi oleh undang-undang. Saat ini, hanyak tempat pelayanan kesehatan yang tidak mencantumkan informasi tentang status HIV/AIDS positif dalam status pasien atau rekam medis, termasuk di kardeks/catatan rawat jalan, atau catatan lain.

10.     Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat.
Mengingat banyaknya kesalahan dalam pendokumentasian melalui telepon karena ketidakjelasan penyampaian, maka sebaiknya hal ini dihindari. Akan tetapi, dalam situasi tertentu ketika tindakan yang diberikan kepada pasien harus melalui kewenangan dokter, sedangkan dokter tidak berada di tempat, maka dapat dilakukan komunikasi melalui telepon. Namun dalam prosesnya dilanjutkan secara tertulis.

11.     Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. Bidan hendaknya selalu memiliki kemampuan berpikir kritis dan memiliki analisis yang tajam. Apabila muncul ketidakjelasan dalam menerima instruksi atau tugas limpahan dari dokter, bidan sangat dianjurkan untuk bertanya tentang kejelasannya untuk menghindari terjadinya kesalahan persepsi

12.  Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh diberikan kepada pasien atau harus dihentikan pemakaiannya harus didokumentasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang lengkap, untuk menentukan tindakan selanjutnya.

13.  Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Mencatat segala bentuk manajemen obat pada pasien adalah suatu hal yang harus dilakukan dalam proses dokumentasi kebidanan. Di antaranya tentang, jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.

14.  Catat keadaan alergi obat atau makanan.
Pendokumentasian keadaan alergi obat atau makanan tertentu sangat penting karena menghindari tindakan yang kontraindikasi dapat memberikan informasi yang berguna untuk tindakan antisipasi.

15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan. Seluruh daerah tempat suntikan atau injeksi juga perlu didokumentasikan. Hal ini karena tempat atau area suntikan yang tidak diketahui dapat menimbulkan dampak yang tidak diketahui sebelumnya seperti adanya cedera atau lainnya.

16.  Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Mencatat hasil laboratorium yang abnormal, sangat penting karena dapat menentukan tindakan segera. Hal ini sering terabaikan pada pencatatan hasil laboratorium, sehingga menimbulkan kesalahan dalam proses pengobatan.

C.      Aspek Legal Dokumentasi

      ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan dokumentasi kebidanan agar dokumentasi tersebut menjadi legal,yaitu:

1.     Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena gambaran akan nmerusak catatan. Yang benar adalah dengan membuat garis pada tulisan yang salah ,lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar

2.      Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tentang kesehatan yang lain karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti prilaku yang tidak profesional atau asuhan yang tidak bermutu . Tulisan hanya uraian objektif tentang prilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh gtenaga kesehatan lainnya

3.      Koreksi semua kesalahan segera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Jadi jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pas tikan informasi akurat

4.      Catatan hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya pasti apa jyang ditulis adalah fakta jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja

5.      Jangan biarkan bagian yang kosong pada catatan bidan, karena orang lain bisa menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut

6.      Semua catatan harus dibaca, ditulis dengan tinta. Bila tulisan sulit dibaca akan timbul suatu kesalahan penafsiran dan dapat dituntut secara hukum . Bila ditulis dengan pinsil tulisan dapat dihapus atau diganti, maka sebaiknya menggunakan tinta

7.       Jika ada instruksi atau pesan dokter / tim, sebelum dilakukan tindakan diklarifikasi dulu catat dengan hasilnya

8.     Untuk diri sendiri bukan untuk orang lain

9.      Hindari tulisan yang bersifat umum, tulisan harus lengkap, singkat dan padat

10.  Membuat dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan, nama jelas.

D.      Manfaat  Dokumen Kebidanan

a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

DAFTAR PUSTAKA

Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia

 Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.

Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta

Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta